Παυσίπονη δράση με φυσικό τρόπο (υδροχλωρική οξυκωδόνη & οι κίνδυνοι από τα οπιοειδή)

Κατηγορία Υγεία
Κυριακή, 05 Απριλίου 2020 10:01 Διαβάστηκε 1114 φορές
Τεύχος 96 Κέιτ Μοντάνα, (Απόδοση: Ιορδάνης Βελισσάρης)

Είναι συχνό το φαινόμενο εξάρτησης από ισχυρά παυσίπονα. Η Κέιτ Μοντάνα διερευνά πώς να απαλλαγείτε από τα επικίνδυνα φάρμακα και να αναζητήσετε πιο φυσικές λύσεις για την αντιμετώπιση του πόνου.
Η Μ., μια 39χρονη γυναίκα, άρχισε να παίρνει οξυκωδόνη πριν από πέντε χρόνια για να ανακουφίσει τον πόνο από μία κήλη δίσκου. "Στην αρχή είχε μια καταπληκτική επίδραση στη ζωή μου", λέει η M. "Μου έδωσε επιπλέον ενέργεια, ανακούφισε τον πόνο μου και με βοήθησε να δουλεύω περισσότερες ώρες για να μπορώ να λειτουργήσω την επιχείρησή μου".
Κάποια στιγμή όμως συνειδητοποίησε ότι ήταν εθισμένη στα παυσίπονα και δεν μπορούσε να σταματήσει να τα παίρνει, όσο κι αν προσπαθούσε. "Οι γιατροί δεν με είχαν προειδοποιήσει για τις πιθανές συνέπειες της λήψης οξυκωδόνης μέχρι που ήταν πολύ αργά", λέει.
Για τα επόμενα πέντε χρόνια, λέει ότι ήταν «σκλάβα της οξυκωδόνης», καθώς έπαιρνε 15mg κάθε έξι ώρες. Κάποια στιγμή κινδύνεψε η ζωή της από μία μόλυνση από σταφυλόκοκκο και τότε άρχισε να σκέφτεται την ποιότητα της ζωής που ζούσε καθώς ο «πραγματικός εαυτός της εξαφανιζόταν».

Το ημερολόγιο μιας επιδημίας

Η παπαρούνα του οπίου έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς σε όλο τον κόσμο για χιλιάδες χρόνια για την αντιμετώπιση του πόνου, του άγχους και της αναστάτωσης. Ο Ιπποκράτης, ο «πατέρας της σύγχρονης ιατρικής», χρησιμοποιούσε όπιο και οι πρώτοι Σουμέριοι ονόμασαν την παπαρούνα του οπίου Hul Gil, το «φυτό της χαράς».
Φυσικά, η ευφορία και η ακραία χαλάρωση που βιώνουν οι άνθρωποι από τη λήψη του οπίου και των παραγώγων του κάνουν την ουσία αυτή τόσο επικίνδυνη και τον εθισμό στα οπιοειδή τόσο διαδεδομένο στις δυτικές κοινωνίες.
Το 1950, η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων ενέκρινε την υδροχλωρική οξυκωδόνη, ένα ημισυνθετικό οπιοειδές παράγωγο του οπίου, ως κατασταλτικό φάρμακο που επιβραδύνει τα σήματα που ταξιδεύουν μεταξύ του εγκεφάλου και του σώματος. Στις αρχές της δεκαετίας του 1960, η κατάχρηση των φαρμάκων οξυκωδόνης όπως το Percodan είχε γίνει σοβαρό πρόβλημα.
Ο χρόνιος πόνος είναι ένα παγκόσμιο φαινόμενο, το οποίο αυξάνεται καθώς οι δυτικοί πληθυσμοί γερνούν. Πάνω από 100 εκατομμύρια Αμερικανοί ενήλικες και πάνω από το 43% του πληθυσμού του Ηνωμένου Βασιλείου εκτιμάται ότι πάσχουν από επώδυνες χρόνιες παθήσεις, οι οποίες κυμαίνονται από ήπιες έως πολύ σοβαρές.1
Εν όψει αυτής της επιδημίας πόνου, ιδιαίτερα για τον χρόνιο πόνο που δεν σχετίζεται με τον καρκίνο, η διαθεσιμότητα των παραγώγων οπιοειδών και η ανάπτυξη συνθετικών οπιοειδών όπως η φαιντανύλη θεωρήθηκαν από την ιατρική κοινότητα και εκατομμύρια ασθενείς ως θεόσταλτο αγαθό.
Οι κλινικές διαχείρισης πόνου που επικεντρώνονται στη συνταγογράφηση οπιοειδών για μια ευρεία ποικιλία παθήσεων χρόνιου πόνου έχουν κάνει τα φάρμακα αυτά ολοένα και πιο διαθέσιμα όχι μόνο για τους ασθενείς αλλά και για την μαύρη αγορά.
Και όλος αυτός ο ενθουσιασμός τροφοδοτήθηκε από εκατοντάδες εκατομμύρια δολάρια σε ψευδή διαφήμιση που διαδόθηκε από τη φαρμακοβιομηχανία, υποστηρίζοντας ότι τα νέα συνταγογραφούμενα οπιοειδή δεν ήταν εθιστικά.
Για παράδειγμα, αφού η Purdue Pharma εισήγαγε και προώθησε το OxyContin ως "ασφαλές" για τον χρόνιο πόνο, οι πωλήσεις του αυξήθηκαν από 48 εκατομμύρια δολάρια το 1996 σε σχεδόν 1,1 δισεκατομμύρια δολάρια το 2000.
Εταιρείες όπως η Purdue ήταν σε θέση να στοχεύσουν στους γιατρούς που έγραφαν τον μεγαλύτερο αριθμό συνταγών για οπιοειδή. Προωθούσαν το OxyContin, αμείβοντας τους γιατρούς που το συνταγογραφούσαν με δωρεάν διακοπές σε θέρετρα και στέλνοντάς τους διαφημιστικά δώρα.2
Μέχρι το 2004, το OxyContin είχε αποκτήσει κακή φήμη για την αχαλίνωτη κατάχρησή του σε όλες τις ΗΠΑ. Σήμερα, περισσότεροι από 47.000 Αμερικανοί πεθαίνουν κάθε χρόνο ως αποτέλεσμα υπερβολικής δόσης οπιοειδών και περίπου 1.7 εκατομμύρια άνδρες και γυναίκες στις ΗΠΑ διαγνώστηκαν με διαταραχές λόγω της χρήσης οπιοειδών. Και μέρος του θανατηφόρου αυτού κύματος σχετίζεται με την παραγωγή ολοένα πιο ισχυρών συνθετικών οπιοειδών όπως η φαιντανύλη.
Τα οπιούχα έχουν και άλλες δράσεις εκτός από την ανακούφιση του πόνου. Εκτός από την αίσθηση ευφορίας που προκαλούν, τόσο τα οπιούχα όσο και τα οπιοειδή είναι γνωστά για άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ζάλη, υπνηλία, εξασθένιση της νοητικής οξύτητας, αλλαγές στη διάθεση, δυσκοιλιότητα, απώλεια λεπτών κινητικών δεξιοτήτων και, φυσικά, εθισμός. Με τη μακροχρόνια χρήση, καταστρέφουν το σώμα, προκαλώντας έλλειψη ενέργειας, έλλειψη κινήτρων, μεγάλη κόπωση και κατάθλιψη.
Η μακροχρόνια χρήση μπορεί επίσης να δημιουργήσει σοβαρές διατροφικές ανεπάρκειες και να συμβάλει στη στυτική δυσλειτουργία στους άνδρες καθώς και στη μειωμένη λίμπιντο και στα δύο φύλα. Ο ιός HIV / AIDS, ο ιός της ηπατίτιδας C και οι λοιμώξεις από σταφυλόκοκκο μπορεί να μολύνουν σε περιπτώσεις ενδοφλέβιας χρήσης και φαίνεται να προκαλείται αντίσταση στην ινσουλίνη, οδηγώντας σε διαβήτη.3 Τα οπιοειδή καταστέλλουν επίσης τη λειτουργία του υποθαλάμου και την υπόφυση και μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση της οστικής πυκνότητας.4
Παραδόξως, η λήψη οπιούχων μακροπρόθεσμα μπορεί επίσης να αυξήσει την ευαισθησία ενός ατόμου στον πόνο. "Τα οπιοειδή ως κατηγορία προκαλούν την λεγόμενη υπεραλγησία", λέει ο Dr Ravi Chandirimani, ND, ιδρυτής της Blue Door Therapeutics στο Scottsdale της Αριζόνα. "Αυτό σημαίνει ότι το άτομο που είναι εθισμένο σε οπιοειδή, τα οποία προορίζονται να διαχειριστούν τον πόνο του, στην πραγματικότητα αναπτύσσει τελικά μια πιο οξεία αντίληψη για το επίπεδο πόνου από ό, τι θα είχε αν δεν ήταν σε οπιοειδή. Αυτό που βρήκαμε, παγκοσμίως, ήταν ότι, καθώς τα άτομα αυτά απεξαρτήθηκαν από τα οπιοειδή - από τη στιγμή που απομακρύνθηκαν πλήρως από αυτά - έφτασαν γρήγορα στην συνειδητοποίηση ότι απλώς δεν ένιωθαν τόσο πόνο όσο αρχικά."

Θεραπεία και απεξάρτηση

Η απεξάρτηση υποβοηθούμενη από φαρμακευτική αγωγή είναι η πιο κοινή προσέγγιση για τη θεραπεία της διαταραχής της χρήσης οπιοειδών, συνδυάζοντας μια μεγάλη ποικιλία φαρμάκων για τη θεραπεία της τοξικομανίας και των συμπτωμάτων στέρησης σε συνδυασμό με συμβουλευτική, συμπεριλαμβανομένων των γνωστικών συμπεριφορικών θεραπειών και ειδικών προγραμμάτων.
Οι θεραπευτές επικεντρώνονται στη βοήθεια των τοξικομανών να εντοπίζουν τις αρνητικές «αυτόματες σκέψεις» που τους οδηγούν στη χρήση. Οι ασθενείς μαθαίνουν να αναγνωρίζουν τις καταστάσεις και τα συναισθήματα που προκαλούν τη χρήση ναρκωτικών, να τις αποφεύγουν και να χρησιμοποιούν τεχνικές για να μετριάσουν τα συναισθήματα και τις σκέψεις που οδηγούν στη χρήση ναρκωτικών.
Δυστυχώς, όλα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στα πρωτόκολλα απεξάρτησης έχουν παρενέργειες. Η μεθαδόνη, η βουπρενορφίνη και η ναλτρεξόνη είναι όλα οπιοειδή βραδείας δράσης που χρησιμοποιούνται για να βοηθήσουν τους τοξικομανείς να απομακρυνθούν από ισχυρότερα οπιοειδή. Αλλά είναι και αυτά εθιστικά οπιοειδή. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των διαφόρων δυσάρεστων συμπτωμάτων της απεξάρτησης - μεθοκαρμπαμόλη για μυϊκούς πόνους και σπασμούς, δικυκλομίνη για κοιλιακή κράμπες, κλονιδίνη, ένα κεντρικά ενεργό αντιϋπερτασικό για διέγερση, άγχος και νυχτερινή εφίδρωση, υδροξυζίνη για να μειώσει τη δραστηριότητα στο κεντρικό νευρικό σύστημα και να βοηθήσει με την ηπιότερη αγωνία κατά τη διάρκεια της ημέρας και τραζοδόνη, κουετιαπίνη ή γκαμπαπεντίνη για διαταραχές του ύπνου - είναι προβληματικά με διάφορους τρόπους.
Κάθε ένα από αυτά τα φάρμακα μπορεί να έχει πολλές παρενέργειες:

Βουπρενορφίνη: αλλεργικές αντιδράσεις, οίδημα, πυρετός, πονοκέφαλος, αργός καρδιακός ρυθμός, αμνησία, σύγχυση, ζάλη, επιληπτικές κρίσεις, θολή όραση, ναυτία, εμετός και άλλα προβλήματα.

Δίκυκλομίνη: δυσκοιλιότητα, διάρροια, πονοκέφαλος, έμετος, βαριά εφίδρωση και θολή όραση.

Κλονιδίνη: υπνηλία, δυσκοιλιότητα, ευερεθιστότητα, αϋπνία και εφιάλτες.

Υδροξυζίνη: κνίδωση, δυσκολία στην αναπνοή, εξανθήματα, κεφαλαλγία και πρήξιμο του προσώπου, των χειλιών, της γλώσσας ή του λαιμού.

Τραζοδόνη: πονοκέφαλος, μυϊκοί πόνοι, δυσκοιλιότητα, διάρροια, μούδιασμα, ναυτία και έμετος.

Κουετιαπίνη: τα περισσότερα από τα παραπάνω συμπτώματα, μαζί με αλλαγές στη διάθεση, προβλήματα ομιλίας, εχθρικότητα και άτακτες κινήσεις.

Και δεν υπάρχει τρόπος να γνωρίζουμε ποιες παρενέργειες προκύπτουν από την ανάμιξη και την κατάποση ενός τόσο ισχυρού φαρμακευτικού κοκτέιλ, ενώ ένας ασθενής αποτοξινώνεται από ισχυρά οπιοειδή.
Ένα άλλο πρόβλημα είναι η διάρκεια της θεραπείας. Όπως δήλωσε ο Dr Mark Willenbring, πρώην διευθυντής έρευνας και θεραπείας στο Εθνικό Ινστιτούτο κατάχρησης αλκοόλ και αλκοολισμού, σε συνέντευξή του στο New York Times, "Δεν θεραπεύετε μια χρόνια ασθένεια για τέσσερις εβδομάδες και στη συνέχεια στέλνετε τον ασθενή σε μία ομάδα υποστήριξης. Οι άνθρωποι με χρόνιες μορφές εθισμού χρειάζονται πολυτροπική θεραπεία που είναι εξατομικευμένη και προσφέρεται συνεχώς ή για όσο διάστημα τη χρειάζονται."5

Η ολιστική προσέγγιση

Για να ανταποκριθούν σε αυτή την ανάγκη, οι ολιστικές κλινικές παρέχουν εξατομικευμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα που συνδυάζουν την απεξάρτηση με διάφορες προσεγγίσεις, από διαλογισμό και γιόγκα μέχρι βελονισμό, νευροανάδραση, ψυχόδραμα, ρέικι, σωματική εμπειρία (μια θεραπεία που αντιμετωπίζει τα συμπτώματα της μετατραυματικής διαταραχής άγχους), μασάζ, υπαίθριες δραστηριότητες και πολλά άλλα. Τα προγράμματα παρέχουν επίσης ατομική και ομαδική θεραπεία, ανάλογα με τις εξατομικευμένες ανάγκες.
Παρόλο που επί του παρόντος δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν με ακρίβεια ότι η ολιστική προσέγγιση για την ανάκαμψη του εθισμού είναι πιο αποτελεσματική από τις παραδοσιακές προσεγγίσεις που βασίζονται σε «πρότυπα φροντίδας», ωστόσο φαίνεται να δουλεύει.
Σε ελεγχόμενες δοκιμές, τα άτομα που έκαναν πρακτικές διαλογισμού ενσυνειδητότητας μαζί με τις τυποποιημένες φαρμακευτικές θεραπείες είχαν καλύτερα αποτελέσματα από όσους λάμβαναν μόνο φαρμακευτική αγωγή.6
Η γιόγκα έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την επιθυμία που σχετίζεται με τον εθισμό ενεργοποιώντας το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα, το οποίο χαλαρώνει το σώμα - σε αντίθεση με το συμπαθητικό νευρικό σύστημα που προετοιμάζει το σώμα για μάχη ή φυγή.7
Το μασάζ έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την κορτιζόλη, την ορμόνης του στρες, ενώ ταυτόχρονα διεγείρει την παραγωγή των νευροδιαβιβαστών ευφορίας, ντοπαμίνης και σεροτονίνης, που είναι ιδιαίτερα κρίσιμοι στα αρχικά στάδια της ανάρρωσης, όταν τα επίπεδα ντοπαμίνης μειώνονται σημαντικά.8
Ο βελονισμός είναι γνωστό ότι βοηθά συμπληρωματικά στη θεραπεία απεξάρτησης. Πολλές μελέτες δείχνουν ότι ο βελονισμός μπορεί να ανακουφίσει την κατάθλιψη και το άγχος που σχετίζονται με τα οπιοειδή.9 Ιδιαίτερα αποτελεσματική για την αποκατάσταση εθισμού είναι μια θεραπεία που βασίζεται στον ωτοβελονισμό που ονομάζεται πρωτόκολλο NADA.
"Η κύρια λειτουργία του πρωτοκόλλου NADA είναι η βελτιστοποίηση της διαδικασίας αποτοξίνωσης στο σώμα και η απελευθέρωση των ενδορφινών του σώματος σεροτονίνης και ντοπαμίνης, οι οποίες βοηθούν στη διευκόλυνση της δυσφορίας των συμπτωμάτων κατά την απεξάρτηση", λέει η Dr Eva Ross.
Πρώην ιατρός για θέματα εθισμού σε ένα μεγάλο θεραπευτικό κέντρο στο Μαλιμπού της Καλιφόρνιας, η Ross είναι κάτοχος διδακτορικού διπλώματος στην παραδοσιακή κινεζική ιατρική και τώρα διαχειρίζεται το θεραπευτικό κέντρο Maui στο Kula της Χαβάης. Λέει ότι ο βελονισμός έχει θετική επίδραση κατά τη διάρκεια της απόσυρσης και της ανάκαμψης από τον εθισμό στα οπιοειδή και επίσης βοηθά στη γρήγορη αποτοξίνωση του ήπατος, βοηθώντας το σώμα να απορρίψει τις τοξίνες από τα φάρμακα.

Οι κίνδυνοι από τα οπιοειδή

Τα οπιούχα και τα οπιοειδή ιατρικά φάρμακα που εμφανίζουν μεγάλο κίνδυνο κατάχρησης. Τα αποτελέσματα της αναισθησίας τους μπορεί να κυμαίνονται από μία έως εννέα ώρες, ανάλογα με το είδος του φαρμάκου και την ποσότητα.
Τόσο τα οπιούχα όσο και τα οπιοειδή δρουν με τον ίδιο τρόπο στο κεντρικό νευρικό σύστημα, συνδέοντας και ενεργοποιώντας υποδοχείς στον εγκέφαλο. Όταν ενεργοποιούνται αυτοί οι υποδοχείς, ενεργοποιούν την απελευθέρωση των σημάτων που παρεμποδίζουν την αντίληψη του πόνου, ενώ παράλληλα διεγείρουν την απελευθέρωση ντοπαμίνης, δημιουργώντας μια αίσθηση βαθιάς χαλάρωσης και ενισχύοντας τα συναισθήματα ευχαρίστησης και ευφορίας, προκαλώντας έτσι άμεση ενίσχυση της ανάγκης λήψης του φαρμάκου. 
Τα παρακάτω είναι μερικά από τα πιο κοινά οπιούχα και οπιοειδή που υπάρχουν στην αγορά σήμερα:

Κωδεΐνη: μια φυσική ουσία και λιγότερο ισχυρό οπιοειδές που χρησιμοποιείται κυρίως ως κατασταλτικό του βήχα.

Μορφίνη: μια φυσική ουσία και πολύ εθιστικό οπιούχο.

Υδροκωδόνη: ένα δημοφιλές, ιδιαίτερα εθιστικό, ημι-συνθετικό οπιοειδές.

Οξυκωδόνη: ένα εξαιρετικά εθιστικό, ημισυνθετικό οπιοειδές.

Φεντανύλη: Ένα εξαιρετικά εθιστικό συνθετικό οπιοειδές που μπορεί να είναι έως και 100 φορές ισχυρότερο από την ηρωίνη, συχνά συνταγογραφείται ως διαδερμικό έμπλαστρο για τους ασθενείς σε τελικό στάδιο.

Οπιοειδή με αργή δράση: η μεθαδόνη και η βουπρενορφίνη είναι δύο συνθετικά οπιοειδή που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία εξαρτήσεων από οπιοειδή - και τα δύο είναι εθιστικά.

Μειώστε τον πόνο με φυσικό τρόπο

Ακόμη και τα Αμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) τώρα συνιστούν αφάρμακες προσεγγίσεις για τη διακοπή μακροχρόνιας χρήσης εθιστικών συνταγογραφούμενων παυσίπονων.
Ο βελονισμός είναι ευρέως γνωστός ότι είναι αποτελεσματικός για την άμβλυνση του χρόνιου πόνου.10
Η χειροπρακτική έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τον οξύ και χρόνιο πόνο στον αυχένα, έναν από τους πιο διαδεδομένους λόγους για τους οποίους οι ασθενείς αναζητούν φαρμακευτική αγωγή για έντονους πόνους.11
Μελέτες δείχνουν ότι τα προγράμματα θεραπευτικής άσκησης μπορούν να μειώσουν τον πόνο και να βελτιώσουν τη σωματική κίνηση σε άτομα που βιώνουν πόνο, από οστεοαρθρίτιδα, πόνους στα ισχία ή στις αρθρώσεις.12
Η θεραπεία μασάζ έχει δείξει αποτελεσματικότητα για τη μείωση του μη ειδικού πόνου στην πλάτη καθώς και του πόνου στους ώμους, του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα και του πόνου από ημικρανίες.13
Η κίνηση είναι μια σπουδαία θεραπεία και η άσκηση μπορεί να προκαλέσει την απελευθέρωση ενδορφινών και άλλων χημικών ουσιών ευεξίας στο σώμα, όπως η σεροτονίνη, η ντοπαμίνη και η τεστοστερόνη.
Για όσους θέλουν να απεξαρτηθούν σταδιακά από χημικά παυσίπονα, μπορούν να δοκιμάσουν:

St. John's wort (υπερικό ή βαλσαμόχορτο): Αυτό το βότανο έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τα συμπτώματα από την απεξάρτηση από οπιοειδή. Επίσης βοηθά σε χρόνιους νευρικούς πόνους, ενεργεί ως ενισχυτής διάθεσης και βοηθά στην αϋπνία. Προειδοποίηση: Μην χρησιμοποιείτε αυτό το βότανο εάν παίρνετε φάρμακα για τον ιό HIV, αντικαταθλιπτικά, αντισυλληπτικά, φάρμακα για την καρδιά όπως η διγοξίνη ή αντιπηκτικά.

Ασβέστιο / μαγνήσιο: Τα οπιοειδή καταστρέφουν το ασβέστιο και το μαγνήσιο στο σώμα, συμβάλλοντας σε πόνους στο σώμα κατά τη διάρκεια της απεξάρτησης από αυτά. Δεδομένου ότι αυτά τα δύο μέταλλα είναι ανταγωνιστικά ως προς την απορρόφησή τους στο σώμα, προτιμήστε να τα πάρετε διαφορετικές ώρες της ημέρας.

GABA: Ένας νευροδιαβιβαστής, GABA (γ-αμινοβουτυρικό οξύ) μπορεί να μειώσει το άγχος και να προκαλέσει χαλάρωση.

Επίσης, είναι ευεργετική η λήψη βιταμινών όπως η Β6 και η Β12, καθώς και τα ωμέγα 3 λιπαρά οξέα 


 

Αναφορές

1 Ann Intern Med, 2015; 162: 295-300; BMJ Open, 2016; 6: e010364
2 Am J Public Health, 2009; 99: 221-7
3 Iran J Public Health, 2014; 43: 1022-32
4 Endocrine News, Oct 2018
5 New York Times, Feb 4, 2013
6 Subst Abus, 2009; 30: 266-94
7 MOJ A ddict Med Ther, 2017; 3: 138-9; J Altern Complement Med, 2013; 19: 35-42
8 Int J Neurosci, 2005; 115: 1397-413
9 East Asian Arch Psychiatry, 2016; 26: 70-6; Evid Based Complement Alternat Med, 2012; 2012: 739045
10 JAMA, 2014; 311: 955-6
11 J Manipulative Physiol Ther, 2014; 37: 42-63
12 American Physical Therapy Association White Paper, June 1, 2018
13 Evid Based Complement Alternat Med, 2007; 4: 165-79.